מבוא ל-ESD ו-EMR
EMR (כריתת רירית אנדוסקופית) היא הליך המבוצע תחת אנדוסקופיה להסרת נגעים שטוחים או מוגבהים, כגון סרטן מערכת העיכול בשלב מוקדם או אדנומות שטוחות. זה מושג על ידי הפרדת הנגע מהשכבה המובנית שלו באמצעות הזרקה ויניקה, יצירת פסאודופוליפ, ולאחר מכן שימוש בטכניקות כמו לכידה או כיבוי חשמלי. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), לעומת זאת, היא טכניקה שפותחה על בסיס EMR, הכוללת הסרה מלאה של שכבת הרירית באנדוסקופיה. ESD משמש בעיקר לסרטן של מערכת העיכול בשלב מוקדם ולנגעים טרום סרטניים.
התפתחות היסטורית
ניתן לאתר את ההיסטוריה של כריתת גידול אנדוסקופית עד 1974 ביפן. התפתחות כריתת גידול אנדוסקופית מקורה בשימוש בזרם חשמלי בתדירות גבוהה לכריתת פוליפקטומיה של המעי הגס. בשנת 1974, יפן הייתה הראשונה שהשתמשה בפוליפקטומיה אנדוסקופית לטיפול בסרטן קיבה מוקדמת (EGC). עד 1984, הוצגה טכניקה שנקראת "ביופסיית רצועה", שהיא סוג של EMR. טכניקה זו השתמשה באנדוסקופ דו-ערוצי והייתה פשוטה יחסית לביצוע תוך הבטחת אבחנה היסטופתולוגית מלאה של הדגימה שנכרתה כדי להעריך את מידת הכריתה. ההליך כלל הזרקת תמיסת מלח מתחת לרירית הנגע, הרמת הנגע במלקחיים ולאחר מכן כריתתו באמצעות מלכודת שהוכנסה דרך הערוץ השני. שיטה זו זכתה להכרה נרחבת ביפן כאסטרטגיית טיפול אנדוסקופית עבור EGC קטן.
EMR עם כובע שקוף (EMRC) בסיוע כובע שקוף הוצג בשנת 1992 עבור כריתה של סרטן הוושט המוקדם והוחל בהדרגה להסרת סרטן קיבה מוקדם (EGC). המאפיין האופייני ל-EMRC הוא הצבת כובע שקוף מול עדשת האנדוסקופ, עם גדלים שונים זמינים בהתאם לקוטר האנדוסקופ וגודל הנגע. לאחר הזרקה תת-רירית במקום הנגע, מניחים מלכודת בצורת סהר במיוחד בחריץ בחלק העליון של הפקק השקוף. על ידי שאיבה, הנגע נמשך לתוך הכובע ונלכד ומתהדק על ידי המלכודת. מכיוון שהחתך החשמלי מבוצע מהשכבה התת-רירית, הוא נחשב בטוח. טכניקת EMR-L משתמשת בקשר דליות סטנדרטי כדי להצמיד את הנגע, מה שהופך אותו לדומה לפוליפ. היתרונות של EMR-C ו-EMR-L הם הפשטות היחסית שלהם ושימוש באנדוסקופ רגיל ללא צורך בסיוע נוסף. עם זאת, טכניקות אלו אינן מתאימות לכריתה מלאה של נגעים גדולים מ-2 ס"מ. מאחר שכריתה חלקית מונעת מפתולוגים לבצע שלב מדויק ולהעריך את שלמות הכריתה, ונושאות סיכון גבוה יותר להישנות, פותחו שיטות נוספות לכריתה של נגעים גדולים יותר.
הטכניקה של דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD), הכוללת שימוש בסכין מחט משופרת בהדמיה ישירה של השכבה התת-רירית, הוצגה לראשונה על ידי בית החולים הלאומי לסרטן ביפן. הרעיון של ESD באמצעות סכין IT מקורו בשיפורים שנעשו בכריתה אנדוסקופית של סרטן קיבה מוקדם (ERHSE), שבוצעה תחילה על ידי מנתחים, אך כעת מבוצעת בצורה בטוחה ונוחה על ידי אנדוסקופיסטים. ESD מציע יתרונות על פני כריתת רירית אנדוסקופית סטנדרטית (EMR) מכיוון שהיא מאפשרת כריתה בלוק באמצעות אנדוסקופ חד ערוצי, וכתוצאה מכך דגימה מלאה. ESD מאפשר להסיר נגעים גדולים יותר בחתיכה אחת, השגת שלב היסטולוגי מדויק יותר ומניעת הישנות בהשוואה לשיטות EMR סטנדרטיות. מכשירי ESD אחרים הופיעו בהדרגה, כמו סכין הקרס, סכין הגמישות והכובע השקוף בקליבר קטן. למרות דרישות המיומנות הגבוהות יותר וזמן ההליך הארוך יותר, ESD הפך לתרגול נרחב ונחשב לשיטה המועדפת לכריתה בלוק של נגעים גדולים יותר של סרטן קיבה.
